.是減害還是傷害?娛樂性藥物潛藏的危機與處遇策略

原文引自: 新北市生命線-研究出版 2016年6月 
原文網址:https://www.1995.org.tw/published_detail_28.htm

壹、藥物濫用的概念與成因理論
 
娛樂性藥物(又稱俱樂部藥物,club drugs)的傷害性到底有多嚴重?其雖不似海洛因、古柯鹼等一級毒品強烈且立即產生戒斷作用,但娛樂性藥物會影響中樞神經系統,長期下來會造成記憶功能衰退並產生幻覺、妄想,嚴重時甚至會出現暴力或意外傷亡、罹患精神疾病。近年來,部份同志團體出版跑趴手冊,教導人們如何進入該場域和使用藥物,其主要理念乃在倡議給那些無法拒絕進入趴場的族群,提供一個指南來保護自己,亦有愛滋社福單位在其通訊使用「朋友相約、攜伴參加」為標題,提到在使用娛樂性藥物要注意藥物、酒精和抗愛滋藥物間的交互作用。檢視上述手冊和通訊內容,在看似合理的情況下,其隱藏著更大的傷害與危機,因藥物濫用有其複雜的個人心理動機與社會環境因素,娛樂性藥物導入「減害理念」(harm reduction)是一個值得深入探討的議題。

在談及藥物濫用前有兩個基本概念要能夠先瞭解,即耐受性和戒斷症狀,所謂「耐受性」是指一再使用某種藥物,導致身體對該種藥物的效用產生抗拒性,對於此藥物的適應或忍受度提升,使用者必須增加對該物質的劑量,才能達到原先使用較低劑量的所產生的效果;至於「戒斷症狀」則是使用者一再重複使用一種或多種藥物,漸漸形成生理對物質的依賴性,一旦停止或減少該物質的使用時,就會產生焦慮、不安、煩躁等症狀,且有強烈想持續使用藥物的慾望。根據衛生福利部食品藥物管理署(2014)所採用的定義:「非以醫療為目的,在不經醫師處方或指示的情況下,過量或經常使用某種藥物,以致傷害個人健康或社會秩序。」因本研究將主軸放在娛樂性藥物,故不以廣泛的「物質濫用」(substance abuse)進行討論。

過往許多研究指出學業成績低落、人際關係疏離、性格懦弱與抗壓性低、男同性戀者等,是藥物使用者的高比例族群,但隨著時代變遷與社會進步、生活工作壓力大,加以網路發達的影響,藥物濫用與成癮問題日趨嚴重。藥物濫用的成因可歸納為下列幾項因素,惟目前藥物濫用情形嚴重,導致原因更加多元且複雜:


一、個人因素:

情緒困擾、低自尊自信、挫折忍受力低、認同需求(同儕壓力)、行為偏差、好奇心、意志不堅定、生活空虛無目標、時常流連不良場所、人格違常、精神疾患。


二、家庭因素:

家庭關係緊張或衝突、父母婚姻關係不佳、父母管教態度放任、家庭有成員藥物濫用、缺乏支持系統。


三、社會環境因素:

生活與工作壓力大、社會疏離、社會價值觀改變、社區出入份子複雜、藥物氾濫容易接觸、商業行銷策略。


因藥物使用有其複雜的生理、心理、人格與社會因素,針對藥物濫用者所進行的觀察與研究,約略可歸納下列幾項理論來進行說明,茲整理如下:


一、階段理論(Stage Theory):

主要是在說明藥物濫用者行為的進展過程。如青少年階段即開始接觸菸酒,對於藥物的接受度亦較高,同樣地,若接觸使用過三級藥物(如K他命)的人們,更能預測未來使用二級藥物(如搖頭丸、安非他命)與一級藥物(如海洛因)的可能性更高。


二、社會學習理論(Social Learning Theory):

主要說明藥物成癮是一種學習而來的行為模式。Bandura強調人類行為乃介於個人認知、行為、環境因子的持續性相互影響而來,因此使用娛樂性藥物者多是透過同儕友人的誘惑與教導,主要乃欲融入藥物群體、增進人際關係。


三、壓力理論(Press Theory):

主要在說明壓力會增加藥物濫用及復發的機率。壓力會造成體內腎上腺素分泌失調,而壓力的增加會提高藥物濫用的機會,讓人們更易藉助藥物來控制壓力或身體不舒適的感覺,進而轉為成癮問題。


四、退縮理論(Retreatism):

Merton在1968年所提出的退縮理論也被用來解釋藥物濫用的原因,每個人都有其核心價值與目標,可以使用合法或非法的方式達成,如果目標無法達成時就有可能會產生退縮行為。雖然這個理論常被用來解釋社會高階層份子的藥物濫用,如:醫師、藝人等,但並非所有退縮的人都會使用藥物,同樣地,社會邊緣人同樣也會有退縮的傾向。


過度使用藥物會影響到中樞神經系統,致使服用者產生行為與情緒的改變,甚至可能造成家庭社會的嚴重傷害,臺灣目前依照「成癮性、濫用性、社會危害性」而將毒品分為四級(衛生福利部食品藥物管理署,2014),茲列舉幾種臺灣社會目前較廣為濫用的藥物作介紹:


一、海洛因(heroin):屬一級毒品,雖可減輕焦慮和恐懼,但使用後會產生精神恍惚、平衡感與判斷力下降、抑制呼吸、噁心嘔吐、神智不清等;長期使用更易導致身心的依賴性和耐藥性、高度的生理與心理成癮性。


二、安非他命(amphetamines):可以增加中樞神經系統的活動力,服用後異常亢奮且活動力增加,可長時間工作或讀書,無須休息或睡眠;同樣地,服用者會有依賴性與產生耐藥性,目前男同性戀族群將其與性行為合併使用。使用安非他命的症狀會有幻覺幻聽、睡眠障礙、煩躁易怒、多疑猜忌、食慾不振、體重減輕等,若長期使用則會衍生被害妄想與精神分裂等症狀,甚至衍生暴力事件、意外傷亡。


三、搖頭丸(MDMA):當下使用搖頭丸時會心跳加快、呼吸急促、體溫升高,嚴重者甚至有可能會暈眩、脫水或休克;長期使用會產生心理依賴,並有情緒不穩、視幻覺、聽幻覺、記憶減退、失眠、憂鬱等。


四、K他命(Ketamine):使用此類藥物會產生幻覺,嚴重者會有嘔吐、影像扭曲、說話遲緩、暫時性失憶、身體失去平衡以致僵硬麻木,並容易肇生車禍或墜樓意外;K他命的另一項問題就是對膀胱與泌尿系統的影響,長期且過量使用將導致尿道病變、間質性膀胱炎。


五、大麻(Cannabis):最主要的特徵是舉止遲鈍、判斷力及記憶力減退,使用後會產生時間與空間的扭曲,進而喪失方向感與平衡感;長期使用會造成動機缺乏症,並容易出現幻想與幻覺。

 
貳、減害計畫與疾病感染趨勢
 
臺灣2003年起靜脈注射藥癮者因共用針具或稀釋液而導致感染人數暴增,據估計,在2004至2006年因靜脈注射而被檢驗出感染愛滋病毒者,年平均新增人數為292%(丁文等,2009)。鑑於靜脈注射而感染愛滋病毒之嚴重性與急迫性,當時的行政院衛生署參考澳洲「減害計畫」經驗,在執行毒品戒治的同時亦加強清潔針具交換,此理念顛覆傳統「戒毒、拒毒」的思維,一方面除提供清潔注射針具、稀釋液、稀釋容器、保險套與諮商輔導外,另一方面亦運用口服的美沙冬(methadone)以取代海洛因的注射,讓藥癮者可以慢慢脫離藥物的控制。在減害計畫推行後,我國愛滋感染總人數是明顯有下降的,顯示此計畫運在靜脈注射藥癮者具有良好的成效。
 
在2009年開始臺灣的新增感染人數又持續增加,感染原因回復到性行為為主,且集中在男同性戀族群(衛生福利部疾病管制署,2014),透過不安全的性行為與娛樂性藥物的合併使用,讓該族群持續被污名化與標籤化。當政府不斷地透過政策進行宣導,從事安全性行為與避免使用藥物,反觀某些同志團體與愛滋社福單位,在無法有效遏止愛滋病毒傳染之際,將「減害」理念賦予另種意義,試圖合理化娛樂性藥物的使用性,甚至出版跑趴手冊教導同志族群正確安全地使用藥物。倘若減害理念在男同性戀族群的娛樂性藥物具成效,為何無法如靜脈注射疫情可獲得控制?為何感染人口持續攀升、年齡層不斷下降?這些都是需要重新思考與檢討的部分。

截至2014年6月30日,國內累積通報感染愛滋病毒人數為27,593人,其中年齡層在25至49歲共有19,882人、佔71.6%,年齡層在15至24歲共有5,614人、佔20.4%(衛生福利部疾病管制署,2014),顯示我國愛滋病毒感染人口集中在具生產力的青壯年族群,且有年輕化之趨勢。台灣目前在愛滋防治策略上面臨一個嚴峻的考驗,即是世界各國每年新增感染人口皆減少,反倒臺灣是持續在增加,從亞洲幾個鄰近國家的感染人數比例來看,日本、南韓、香港、新加坡等感染人數皆在下降,唯獨臺灣的感染人數持續在攀升(如下表),且多以不安全的性行為為主。不管從官方研究調查或民間單位的實務經驗皆提及,預估許多藥物濫用者未曾接受過愛滋篩檢,故感染人數實際上應該會是3至4倍,而這也正是值得憂心的地方,未來臺灣愛滋感染疫情若再次大爆發,將嚴重影響到國家經濟、醫療衛生與社會福利的發展。

 

 

臺灣

日本

南韓

香港

新加坡

人口數

2,333萬

1.2億

2,405萬

719萬

526萬

2012年感染數

2,224人

1,001人

888人

513人

400人

發生率

0.01%

0.001%

0.004%

0.0071%

0.0076%


 

參、藥物傷害與藥癮復發之內涵
 
減害計畫的推行乃為海洛因使用者有明顯且嚴重的生理戒斷症狀,故需要藉由美沙冬來進行維持療法,顯示該計畫確實具有良好的成效,讓靜脈注射藥癮者感染愛滋病毒的人數下降,而娛樂性藥物不似海洛因有立即且嚴重的生理戒斷,其重點應在如何避免(減少)使用藥物,將此理念模式套用在安非他命、搖頭丸、K他命等娛樂性藥物使用者,教導人們參加藥物性愛派對時使用保險套並注意安全、購買藥物時須注意價錢或品質,實與減害理念相去甚遠。使用娛樂性藥物所造成的生理、心理、行為(如行為舉止異常、感染疾病)、社會(如被查獲使用藥物勒戒成為更生人)等層面影響,才是真正的傷害。
 
就過往實務工作經驗裡發現,確實有個案在看完跑趴手冊後接觸到該場域,也不慎而感染到愛滋病毒,「減害」是建議人們逐漸改變用藥行為、改善因應技巧才是務實合理的目標,且有力量去學習、選擇和改變自己的人生,調整用量是減少傷害的最佳方法(謝菊英、蔡春美、管少彬,2007)。因此,誤用減害理念將會造成更多人的身心傷害與疾病擴散,應該傳遞相關藥物防治教育,使人們瞭解藥物的傷害性,並減少使用藥物、減少依賴藥物,另外,也避免將藥物與性行為作結合。

在談及藥物濫用或成癮問題時,不能忽略探討「復發」(relapse)這個議題,復發幾乎是藥物濫用者必經的過程,也是造成多數藥物濫用者憂鬱情緒的主要原因,Williams(1999)的研究指出:在戒癮一年內,古柯鹼與安非他命的成癮者再犯率高達90%,國內學者蔡佩真(2007)也提到,藥癮者再犯的實際情形往往比研究調查的數據要更高。所謂復發,即是任何違反自己所訂的規律(不再使用毒品)或違反規範目標行為(如過著無毒品的生活而有份固定工作),身為助人工作者,要能夠明瞭復發在藥癮者戒除的過程中的關鍵,尤其當個案透過各種管道求助,都要予以建立傾聽與心理支持,減少個案因復發所帶來的挫敗感與自責內疚。

至於藥物濫用者為何無法真正達到戒除的目標呢?主要乃是因為生理戒斷而缺乏解除心理依賴、受到環境誘惑,而生活中無方向目標抑或無更好的替代事物,就容易致使藥物濫用者再度回復過往。藥物戒除是一條漫長的路途,無法立即就可以遠離毒品,亦可能一輩子都無法達到,在工作介入面向導入減害理念,協助個案能夠拉長使用藥物的時間或減少使用頻率,最終目的是幫助個案真正戒除對藥物依賴。
 
肆、藥物濫用者潛藏的危機
 
目前臺灣感染愛滋病毒的趨勢是娛樂性藥物的使用,不管是異性戀或同性戀族群,只要是在從事性行為前或性行為進行過程中使用藥物,就會增加感染愛滋病毒的機率,我國愛滋病毒診斷年齡集中在青壯年階段,此年齡層亦是性行為較活躍的時期,故感染性病、愛滋病的機率相對提高。國外研究文獻也有相同的結論:藥物使用的數量與頻率會增加感染愛滋病毒的風險。在美國,許多同性戀族群在發生性行為前(時)會使用娛樂性藥物,這些人是感染HIV的高危險族群(Michael Carter, 2013),而英國倫敦的研究亦指出,MSM族群藥物使用與傳染HIV、C型肝炎有高度相關(Kirby and Thornber-well, 2013)。

如上述,藥物濫用者是感染疾病、愛滋病的高危險族群,而長期使用藥物罹患憂鬱症狀的機率又比一般人高,故不能輕忽藥物濫用者可能會面臨的情緒和精神問題。林正鄆(2011)針對七位愛滋感染者所做的研究,其中有五位對於感染事實持負面評價與想法,認為感染愛滋病毒會產生壓力打擊,更是嚴重的創傷來源;另有受訪者表示在感染病毒後容易處於情緒低潮或罹患憂鬱症狀,若再加上身體孱弱、工作不順,將會衍生自殺的念頭。如同Ann L. Weber所述,創傷涉及巨大壓力和改變的強烈失落感,由於創傷和壓力為較大的壓力源,因此也將傷及健康,同時情緒性的症狀如憂鬱等將使身體更加孱弱、引發病情(趙居蓮譯,1998)。

以目前的醫療藥物水準,感染性病、愛滋病尚可透過治療而獲得改善與控制,但長期使用藥物所造成的身心傷害,其後果將不堪設想,尤其後期會罹患嚴重的精神疾病,包含情感性疾患(憂鬱症、躁鬱症)與精神分裂症。情感性精神疾病的症狀以情緒高低起伏的調節失控為主,使用搖頭丸族群通常合併有躁症與鬱症的狀況,在開始接觸藥物的前幾年多為憂鬱症狀,所謂「e down」即是藥物過後的情緒低落,長期使用搖頭丸其症狀會轉為躁症,開始出現多話、聒噪、思緒跳躍且靜不下來,隨著症狀變化,日常生活脫序行為越來越嚴重,甚至影響到生活與工作,情形嚴重者會出現悲觀負面的想法,導致有自我傷害念頭或企圖自殺行為。至於精神分裂症則是屬於一種更為嚴重的精神疾病,主要問題是有明顯的思考障礙,長期使用安非他命對生理與心理的傷害性比較容易被輕忽,因其主要不似海洛因、搖頭丸或K他命致使身體不適,安非他命使用後會讓精神狀況反倒變佳,且容易執著在某件事物上,此現象亦是女性使用安非他命的主要原因─缺乏食慾,故常被女性藥癮者作為減肥之用,但精神分裂症所肇生的幻聽、幻覺、妄想容易出現在安非他命使用者,甚至動作遲緩、言語貧乏、情緒平淡、社交退縮等都是使用者容易發生的症狀。

人們會接觸使用藥物多是受到同儕或好奇心所誘使,後續因生理戒斷、心癮或意志不堅定而造成藥物依賴與濫用,後續若將藥物與性行為作結合,感染性病與愛滋病的機率就相對提高;若不慎感染愛滋病毒,個人會因疾病與身體健康狀況而缺乏自尊自信,同時也害怕疾病烙印和污名化而產生心理情緒問題與憂鬱症狀,情形嚴重者最後即可能衍生自我傷害或自殺。
 
伍、社工專業的處遇策略
 
針對藥物濫用與成癮者所提供的服務,要提供跨專業的醫療、衛生、司法、教育、社工、心理之合作模式,才可能有效解決藥物濫用的問題,同時,更應採取「預防宣導」與「治療復健」的策略,從推展藥物防治教育、教導社會大眾避免濫用藥物、提供家庭支持服務、相關資源轉介等等,建構一個完整的防治輔導策略。從社會工作專業角度來評估,在藥物濫用與防治介入面向應使用個案、團體、社區三大工作方法,並導入減害、優勢觀點(strengths perspective)的概念去提供服務。


一、個案工作:
當個案尋求協助時,首先要針對個案的身心理狀況作評估,當個人對於藥物完全產生依賴性或出現嚴重的症狀時,就必須接受門診與住院治療,因為個案可能會有精神症狀或妄想的反應,住院治療才能幫助個案進行解毒。同時,社會工作者應扮演個案管理的角色,以負責管理和管控案主所需的各項服務,若個案的服務無法獲得滿足時,個案管理師要適時地進行轉介服務。提供藥物濫用者個別諮商服務內容包括:藥物傷害性、自我保護觀念,同時導入減害理念與優勢觀點,教導個案減少使用、減少依賴藥物,在任何有進展時給予增強與支持,更重要的是,專業助人工作者要瞭解復發是藥物濫用者必經歷程而非失敗。


二、團體工作:
(一)預防教育宣導或座談會:學校、社區、兒童青少年安置機構都應加強辦理藥物防治教育宣導,或利用學校師生家長座談會時,提供相關資訊與親職教育。另外,學校導師為三級輔導的第一線人員,應能對學生交友與生活有所掌握,發現學生有特殊異樣即應轉介輔導室尋求協助。
(二)監所團體輔導:新北市生命線協會與臺灣更生保護會新北分會長期建立合作模式,每個月由協會工作人員與志工(受過團體帶領技巧、藥物防治等基礎訓練)進行更生人出監前的團體輔導,透過團體方式給予更生人情緒抒解與心理支持,並引導正向合宜的思考模式。
(三)藥物濫用減害團體:娛樂性藥物不似海洛因一級毒品有明顯的戒斷症狀,短期間不容易產生明顯的生活失功能,惟心癮是使用者所無法抗拒的主要原因;運用團體工作模式可以帶領成員去討論用藥動機、生理與心理成癮、人際關係、社會情境模擬等等。


三、社區工作:
為有效解決藥物濫用問題,應首重「預防」的工作,亦即減少容易造成藥物濫用的社會情境,在社區裡必須警覺到任何有可能造成藥物濫用的情境,如:宮廟、網咖或公共設施,並採取必要的措施來改善現況。另外,藥物濫用者在戒治出所後,通常會回到自己所熟悉的社區環境,容易受到藥癮同儕引誘而再度使用藥物,社工專業必須提供更多層面的處遇,支持更生人減少藥物的誘惑。直接與藥物濫用者、更生人有較多接觸的是更生保護會、藥癮愛滋防治單位,惟各縣市1995協談專線扮演著生活調適、危機處遇與自殺防治等功能,未來會有更多的藥物濫用者、更生人、同性戀者使用專線資源,面對這些族群與其議題應避免持道德批判、多給予心理支持,專業訓練課程內容應包括藥癮防治、相關法令介紹與轉介資源等。
 
陸、結論

減害是教導人們改變用藥行為,以避免因藥物行為合併其他健康的危害,從這個論點來看,減害並非僅是一個口號,而是具有實作意義現實面可操作,且確能達到減少健康危害之目的,而非如前述感染疫情在節節攀升。從社會工作專業來看,應讓未接觸藥物者知悉毒品的危害、學習因應技巧並拒絕誘惑,已使用藥物者則要運用個案與團體等方法幫助他們減少使用藥物、減少依賴藥物,達到恢復、發展與預防的功能,方為務實合理之目標。另外,不能單從愛滋感染人數去看待娛樂性藥物氾濫的問題,持續使用藥物且參加轟趴的族群,多數是選擇逃避進行愛滋篩檢,如此的「黑數」感染者是要等到身體發病才願意面對,此正是臺灣社會目前所潛藏的無形危機。

目前藥物濫用議題已受到各界廣泛的重視,尤其藥物已悄悄蔓延至校園內的年輕族群,政府亟需建構一個跨專業、跨領域的機制來解決此問題,助人工作者應不支持使用藥物,但對於藥物使用者也不帶有道德價值批判。臺灣靜脈注射藥癮者感染愛滋病毒的疫情已獲得控制,而娛樂性藥物與性行為的結合,將會是另一波感染愛滋病毒的高峰,一旦疫情如同早期靜脈注射者嚴重爆發,將會造成國家醫療與社會經濟更大的負擔損失,故相關單位應當審慎去思考更具成效的防疫策略。

 

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