四、跨性別與性別不安╱性別認同疾患

       「順性別者」(cisgender),意指性別認同與生物性別╱法定性別一致,如具有男性生殖器官並認同自己為男性。當性別認同與生物性別╱法定性別不一致〔簡稱性別不一致(gender discordance)〕,如具有男性生殖器官但認同自己為女性,或是性別認同在男女之間,非男性亦非女性等情況時,概稱為「跨性別者」(transgender)(即指心理性別與生理性別不一致者),目前跨性別者的比例仍為極少數註1。 在此所謂的「跨性別」與第一章所述之「性發展變異」(DSD)是不一樣的:跨性別是屬於心理性別的認同問題;性發展變異則為生理性別上的問題,乃因性染色體變異所影響。二者之狀況比較,如表 2-2 所示。

       有些跨性別者可自在生活,但有些會因此不一致狀況而感到強烈的困擾,甚至失能,這種狀況在精神醫學上稱為「性別不安」(gender dysphoria)(《精神疾病診斷準則手冊》第五版,簡稱DSM-5)或「性別認同疾患」(或翻譯為性別認同障礙)(gender identity disorder, GID)(《國際疾病分類》第 十 版,簡稱 ICD-10)註2國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。

       有些兒童或青少年會短暫出現性別不一致的現象,大約有 3%的 7 歲男孩以及 5%的 7 歲女孩會有性別不一致的行為出現(Van Beijsterveldt, Hudziak, & Boomsma, 2006),但兒童的性別不安大多會在青春期或近成年期時消失,只有少數會持續到成年(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。根據美國精神醫學會統計,98%的男孩和 88%的女孩經過青春期後,最後會接受自己的生理性別註3。兒童時期的性別不一致愈強,性別不安愈易持續到成年;性別不安減緩時,多數顯現出喜歡同性,而成為同性戀或雙性戀的順性別者。關於性別不安是否將持續至成年,青春期即是關鍵。與兒童期的性別不安不同,兒童期的性別不安大部分會緩解,但青春期的性別不安大多會持續到成年期之後(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。

       美國精神醫學會(American Psychiatric Association, APA)於2013 年5月出版的DSM-5精神疾病診斷準則手冊中,將性別不安獨立為一精神疾患種類,其分類下並區分為「兒童性別不安」(gender dysphoria in children)及「青少年和成人性別不安」(gender dysphoria in adolescents and adults),其臨床診斷準則摘錄如表 2-3 所示。

 

       性別不安者的情緒困擾或焦慮,可能來自於對自己的身體或生理(如生殖器官特徵)之焦慮。有的人只要做跨性別裝扮,就可以改善性別不安;有的人會求助醫療介入,例如:透過激素治療或性別置換手術來改變身體性別特徵,以達到與自我性別認同一致,緩解性別不安,而這些求助激素與手術治療等醫療介入的性別不安者,則稱為變性者(transsexual)。

       臺大醫院精神醫學部於 2010 年發表校園內性別不安的研究指出,在大一新生中(樣本 5,010 人),男性有性別不安想法者占全體男性的 1.9%,而女性有性別不安想法者占 7.3%。荷蘭學者 Kuyper 等人於 2014 年的大規模研究發現,4.6%的男性與 3.2% 的女性有矛盾的性別認同(認同生物性別,也認同其他性別),1.1%的男性與 0.8%的女性有不一致的性別認同(認同其他性別更甚於生物性別)(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。

       在性別不安青少年中,約有三成同時有其他的精神疾患(焦慮症占21%、憂鬱症占 12.4%、侵擾行為疾患占 11.4%),且青春期的性別不安女性患有憂鬱症和社交焦慮症之比率較高(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。性別不安的兒童和青少年同時合併有自閉症類群(ASD)的比率(7.8%)較一般人(0.6~1%)為高(de Vries, Noens, Cohen-Kettenis,van Berckelaer-Onnes, & Doreleijers, 2010)。因此,對於性別不安青少年的照護,應涵蓋心理與生理的全方位協助(而非僅聚焦於性別不安),方能對其健康成長有舉足輕重的影響(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。

       面對跨性別的孩子或性別不安者,有些社會運動者提倡應該以「肯定式」的方式對待之(對跨性別者的心理性別認同完全肯定而忽略其他因素)。然而,也有心理學家不認同「肯定式」理論,因為很多原因都可能會導致兒童出現性別焦慮。如前所述,有時性別焦慮會伴隨其他精神健康問題註4,若將其直接歸咎於汙名和歧視的「單一成因」,反而會使得兒童的真正需要被忽略。兒童心理學家Devita Singh即認為,跨性別兒童的問題並不能全歸咎於汙名和歧視。他研究了被轉介到成癮及心理健康中心(Centre for Addiction and Mental Health, CAMH)的 139 名患有性別焦慮之男童,發現當中有高達 88%者在成年後認同原生性別,不再想變性(香港性文化學會網站,2017)。

       目前,造成性別不安的原因還是沒有定論,不確定是遺傳或後天環境的影響。因此,面對這群性少數,應同理其所面臨的心理困擾,採尊重與接納的態度,並幫助其接受正規的專業醫療協助。面對兒童期的性別不安,我們不鼓勵於青春期開始前即進行完全的社會性別轉換,應在「接納兒童的性別不一致」與「在現實考量下,保持一定程度的性別彈性,以避免被他人負向對待」之間找到平衡點,協助兒童安全成長、發展強壯的自尊,並接受「關於性別的願望不見得都能達成」的挫折(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。建議父母應以愛與尊重的開放態度,營造一個接納的環境,鼓勵孩子從遊戲中探索,不需刻意強調這些遊戲傳統上屬於哪種性別,使其可以自由表現,減少性別不安(劉弘仁,2017)。由於性別不安與其他心理健康問題之間可能有交互影響,包括:焦慮、憂鬱、自我傷害、受虐或其他心理健康議題,當孩子發生類似情況時應求助專家,以釐清問題。

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[註1]:衛生福利部金門醫院精神科主治醫師徐志雲表示:「全球關於跨性別者人口比例的研究主要集中在歐洲國家,其中男跨女(MtF)在人口中的比例,大約介於 11,900 至 45,000 分之一;女跨男(FtM)大約介於 30,400 至 200,000 分之一。整體來說,MtF 比 FtM 來得多」隨著這幾年的社會包容度略微改善、醫療資訊的流通增加,到醫院進行變性評估的人數也是逐步上升(謝海盟,2017)。近十年來,英國要求變性的女孩成長了 4400%,引起官方關注,於是開始調查是否是因媒體報導及學校介紹跨性別之影響(https://goo.gl/Ydb8co)。

[註2]: ICD 11 版的草案將「性別認同疾患」改為「性別不一致」(gender incongruence),預計將在 2019 年 WHO 大會討論。若是通過,將於2022 年實施。

[註3]: 引自《性文化通訊》第 10 期(2016 年 5 月):《性別意識禍及兒童》美國兒科醫生學會立場書(http://goo.gl/k87WmU)。原始資料來源於 American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) (pp. 451-459). Arlington, VA:Author. 請見第 455 頁:re: rates of persistence of gender dysphoria。

[註4]: 擁有數十年臨床經驗的心理學家 Kenneth Zucker,因不認同跨性別運動者所提倡的「肯定式」理論,而被所屬醫院解僱,但他還是勇於提出他研究出的「事實」(香港性文化學會,2017

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參考文獻:

台灣精神醫學會(譯)(2014)。DSM-5 精神疾病診斷準則手冊(原作者:American Psychiatric Association)。臺北市:合記。 

香港性文化學會(2017)。BBC跨性別兒童紀錄片掀爭議。取自https://goo.gl/QZqgM2

國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部(2015)。性別不安。取自http://health99.hpa.gov.tw/media/public/pdf/21920.pdf

劉弘仁(2017 年2 月2 日)。兒童性別認同發展。國家地理雜誌。取自https://www.natgeomedia.com/news/external/56510

鄭威(2018)。以醫療彌補被大自然遺忘的染色體。取自https://reurl.cc/jWWD1

謝海盟(2017 年8 月10 日)。變性男女大不同。鏡週刊。取自https://goo.gl/fmb1Rv

de Vries, A. L., Noens, I. L., Cohen-Kettenis, P. T., van Berckelaer-Onnes, I. A.,& Doreleijers, T. A. (2010). Autism spectrum disorders in gender dysphoricchildren and adolescents. Journal of Autism and Development Disorders, 40(8),930-936. doi:10.1007/s10803-010-0935-9.

Van Beijsterveldt, C. E., Hudziak, J. J., & Boomsma, D. I. (2006). Genetic and environmental influences on cross-gender behavior and relation to behavior problems: A study of Dutch twins at ages 7 and 10 years. Archies of Sexual Behavior, 35, 647-658.

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